中国医学论坛报今日肿瘤1作为消化道肿瘤领域首屈一指的全球性会议,欧洲肿瘤内科学会世界胃肠道肿瘤大会(ESMO-WCGI)一直以来都是世界各地领域内专家学者最为关注的年度盛宴之一。ESMO-WCGI不仅关注胃肠道恶性肿瘤患者的生活改善问题,还致力于推进肿瘤医学专业发展,以多学科的方法促进癌症的治疗。2020年7月1至4日,第22届ESMO-WCGI大会正式拉开帷幕。值得欣喜的是,由我国陆军军医大学新桥医院肝胆外科郑璐副教授开展的题为“经肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合阿帕替尼对比单独TACE治疗复发性肝细胞癌(RHCC)的疗效及安全性评估:一项前瞻性、随机、对照临床试验[Efficacy and safety of transarterial chemoembolization (TACE) plus apatinib as compared with TACE alone for recurrent hepatocellular carcinoma: a prospective randomized controlled trial]”成功入选本次会议的口头报告,将在世界顶级学术舞台一展中国原研药之风采。为此,本报特邀郑璐副教授接受专访,详细解析该研究数据并对肝癌领域最新研究进展做一分享。以下内容为整理精粹,以飨读者。5年复发率超70%,肝癌复发复杂机制尚需深入探究Q:HCC术后复发率高的原因是什么?郑璐副教授:HCC是临床上最常见的恶性肿瘤之一,肝癌术后高复发率严重影响HCC患者的手术疗效和长期生存。数据显示,HCC切除术后3年复发率约为50%,5年复发率甚至超过70%。目前广泛认可的复发性肝癌主要来源于两方面:①原发性HCC切除后,肉眼难以查见的残余肿瘤细胞继续生长或通过肝内血运播散形成的肝内转移;②由于HBV或HCV感染,肝脏在长期慢性炎症反应及肝硬化背景下,正常肝细胞或癌旁细胞染色体长期累积突变而发生的恶性转化,从而形成复发性肝癌。总之,HCC术后复发是一个多步骤、多环节、多因素和多分子参与的复杂过程,涉及机体、微环境和肿瘤组织多方面因素。但其分子机制仍未完全阐明,需要更深入的研究。各学科多手段大显身手,不断为HCC复发患者提供治疗机会Q:目前对于术后复发患者的主要治疗手段包括什么?效果如何?郑璐副教授:目前HCC术后复发的主要治疗手段包括再次手术切除、肝移植、局部微创治疗(主要涉及消融和TACE等)、放疗、分子靶向药物和免疫治疗等。其中再次手术切除和肝移植治疗可能会获得与首次治疗相同的疗效,然而由于残肝的肝功能、肝脏储备功能、肝硬化程度、剩余肝体积、肿瘤位置等因素限制,仅部分患者可接受手术治疗。大量研究也表明,非手术治疗方法(消融、介入栓塞、分子靶向治疗和免疫治疗等)均能一定程度延长患者生存,疗效确切,并且创伤小,为部分无手术机会或不能耐受二次手术的患者提供了治疗机会。阿帕替尼与TACE联合有理有据,用于HCC术后复发广受关注Q:您能介绍一下本次入选ESMO-WCGI口头报告的研究背景和方案设计吗?郑璐副教授:有研究表明[1,2],TACE治疗耐受性好且对肝毒性小,为术后复发的肝癌患者(尤其是肝功能评分7)带来获益。然而介入栓塞引起的局部缺氧环境同时刺激肿瘤血管新生,血管内皮生长因子VEGF表达增加,促进复发和转移,导致整体疗效并不理想[3,4]。因此,抑制TACE诱导的肿瘤细胞中VEGF的高表达水平可能成为提高TACE疗效的重要环节。而阿帕替尼是一种高度选择作用于血管内皮生长因子受体-2(VEGFR-2)抑制剂,可有效抑制肿瘤血管生成及肿瘤增殖。2014年登顶ASCO壁报的阿帕替尼治疗晚期HCC的II期研究数据表明,阿帕替尼一线治疗晚期肝细胞癌疗效确切、耐受性和安全性好。同时,有研究证实,TACE联合阿帕替尼治疗中晚期肝癌可显著延长无进展生存期(PFS),且安全性可控。单一的非手术治疗方法难以达到治愈或有效的控制肿瘤进展,需要两种或两种以上治疗方法有机地联合,达到协同增效的治疗效果。然而当前并没有研究比较TACE治疗及TACE联合阿帕替尼治疗术后复发肝细胞癌的有效性。基于此,我们设计了一项前瞻性随机对照试验,共纳入陆军军医大学新桥医院入院的80例复发性肝癌患者,随机分为TACE联合阿帕替尼治疗组和单独TACE治疗组。研究期间收集患者的临床信息,并对所有参与者进行随访,直到无法治疗的进展(TTUP)或研究结束为止。观察指标为总生存期(OS),PFS和不良事件(AEs),并使用mRECIST标准评估客观缓解率(ORR)和疾病控制率(DCR),其中PFS是主要终点。中位PFS达17.2个月!TACE联合阿帕替尼方案有望成为HCC复发患者治疗新选择Q:TACE联合阿帕替尼的有效性及安全性如何?您如何评价此项研究成果?郑璐副教授:初步结论是与单独TACE相比,TACE联合阿帕替尼组的中位PFS(17.2个月对12.5个月)有显著改善,TACE联合阿帕替尼组的1和3个月的ORR及DCR均明显高于单独TACE组。在AEs方面,两组患者介入栓塞相关并发症发生率无显著差异,而TACE联合阿帕替尼组的药物相关并发症发生率高于单独TACE组,但多数毒性反应为1~2级,无4级毒性和药物相关死亡发生,所有AEs均可在对症治疗后有效缓解。因此,该研究结果初步提示TACE联合阿帕替尼方案对复发性肝癌患者安全有效,且有望作为优于TACE的HCC复发患者治疗新选择。此研究设置了严格的纳入和排除标准,患者一般情况良好,无血管侵犯和肝外转移,同时在介入治疗时使用8sphere微球,保证了良好的栓塞效果。然而可能是由于样本量有限且随访时间较短,OS差异无统计学意义。因此需进一步开展多中心、大样本、随机对照试验,以更好地评估阿帕替尼在复发性肝癌中的疗效。Q:多学科诊疗(MDT)大背景下,您认为TACE联合阿帕替尼在肝癌术后应用的意义及前景如何?郑璐副教授:肝癌术后复发患者再次术前评估时,由于患者的体能状态、肝功能、肝脏储备功能、肝硬化程度、门脉高压程度、剩余肝体积以及肿瘤位置等因素的限制,常使患者不能接收再次手术治疗,且再次复发的肿瘤进展十分迅速,临床上需要快速抑制瘤体生长。因此,在TACE的基础上联合阿帕替尼治疗可更好地抑制肿瘤生长,以延长患者生存期。另外,对于术后复发患者,已有大量理论基础及临床研究证实介入联合阿帕替尼等分子靶向药物可为患者带来更多的临床获益。因此,对于不宜手术或肝移植受肝源限制等不能手术治疗的复发性肝癌患者,可以尝试采用阿帕替尼联合TACE的治疗方案。“动态”组配最佳治疗措施,肝癌临床管理仍需勠力同心Q:您下一步的计划如何?郑璐副教授:鉴于肝癌高度复杂异质性的生物学特征、病情的复杂性以及各种治疗方法的局限性,根据患者具体情况具体分析,结合临床医生丰富的临床经验和最佳证据,并联合应用多种治疗方式,制定个体化综合治疗方案是提高复发性HCC疗效的关键。肝癌的综合治疗是一个全程、动态、全方位、个体化的过程,包括术前评估的充分性和准确性、手术操作的精准性、术后辅助治疗的规范性等多方面。因此,如何规范化处理HCC治疗围术期,“动态”组配最佳治疗措施,以达到最理想的疗效和最优的预后,仍需临床研究者不断探索和研究,也是我们一直在努力的方向。参考文献
陆军军医大学新桥医院肝胆外科郑璐2020年欧洲肿瘤内科学会世界胃肠癌大会(ESMO-WCGI)于欧洲中部夏令时间7月1日13:00(北京时间7月1日19:00)正式开始,陆军军医大学新桥医院肝胆外科郑璐副教授团队的两篇论文被大会接受。郑璐代表中国肝癌学者作了题为“Efficacy and safety of transarterial chemoembolization (TACE) plus apatinib as compared with TACE alone for recurrent hepatocellular carcinoma: a prospective randomized controlled trial [经肝动脉化疗栓塞术(TACE)联合阿帕替尼对比单独TACE治疗复发性肝细胞癌(RHCC)的疗效及安全性评估:一项前瞻性、随机对照临床试验]”的口头报告,展示了复发性肝癌治疗领域中的最新研究进展。ESMO-WCGI是消化系统肿瘤领域全球性首屈一指的学术会议,致力于为消化肿瘤提供突破性的研究和见解,促进科学发展,改善患者生存。大会将围绕影响消化肿瘤的各个方面,聚集来自世界各地的胃肠病学、肿瘤学、病理学和肝病学领域的专家、临床医生及研究人员,以分享治疗消化系统肿瘤的开拓性研究、方法和最佳实践。肝癌领域相关研究进展报告是ESMO-WCGI的重要组成部分。肝细胞癌(HCC)是全球最常见的恶性肿瘤之一,术后复发风险高,严重影响患者预后。TACE是一种常用的治疗方法,耐受性好且对肝毒性小,为术后复发的肝癌患者(尤其是肝功能评分肝癌的回顾性研究]”,也在此次大会上以一个整版壁报展示。此外,这两篇论文也将被 Annals of Oncology(IF:18.274)摘要发表。近年来,新桥医院肝胆外科在李靖主任的带领下,一直致力于肝胆胰脾疾病的临床诊治、微创外科技术的发展及创新性探索。由李靖教授领衔的肝胆外科团队,近几年在医疗、教学、科研和人才培养等方面都取得了显著成绩。科室医疗技术特色鲜明,包括腹腔镜外科技术、内镜诊疗技术、血管介入技术、血管介入与腹腔镜杂交技术以及肝胆胰肿瘤的综合治疗等,达国内先进水平,部分达国内领先水平。在国内具有重要影响力和学术地位。这次新桥医院肝胆外科两项研究入选ESMO-WCGI,向世界展示我院在肝癌治疗领域的独创性贡献,充分显示了国际同行学者对我院肝胆外科的创新工作的赞誉。
10月12至14日,600余位来自国内外微创外科领域的专家齐聚北京,参加以“整合 求新 共享 共进”为主题的第四届华夏医学微创论坛,探究科技新时代的微创医学发展新路径。在大会上的第一届“华夏微创杯”普外青年医师手术视频大赛中,陆军军医大学新桥医院肝胆外科郑璐副主任代表该科团队以最高分摘得比赛第一名,获得大赛一等奖。记录了解到,本次大会专家齐聚、大咖云集。中国工程院院士、中国医促会会长韩德民教授,中国工程院院士、清华大学医学院程京教授,中国工程院院士、北京大学第三医院院长乔杰教授,中国工程院院士樊代明教授等130余位国内TOP级的的医学大咖分别带来普外、泌尿外科、胸外科、妇产科领域的专题讲座和案例讨论,聚焦全球范围内腔镜内镜微创领域的最前沿研究,分享了最新技术成果。为展现广大中青年的精湛技艺,促进中国外科医生技术成长,中国医促会腔镜内镜外科分会组织了第一届“华夏微创杯”普外青年医师手术视频大赛,吸引了来自全国各地肝胆、胃肠、甲乳专业中青年医师参加。大会通过国内外评审专家的评审,最终6名中青年医师脱颖而出分别获得奖项。其中,陆军军医大学新桥医院肝胆外科团队凭借细致精准的操作手法,清晰明了的手术思路,丰富的手术经验分享,赢得了国内外评委、嘉宾的高度好评与认可,以优异的成绩获得大赛一等奖。这是暨2016年新桥医院肝胆外科获得中国医师协会主办的中青年手术视频大赛腹腔镜肝手术第一名后再次获得全国性手术视频大赛冠军。
为了能更精准分析一样东西,科幻电影中的人们常常会凭空将它的立体图像直接放到半空中。昨天,这个在科幻电影中常出现的场景,在一场手术中变成现实。陆军军医大学新桥医院肝胆外科副主任郑璐使用“混合现实”技术,为一名患者成功切除了肝脏肿瘤。被直接投影在半空中的,就是患者的内脏系统3D立体模型。“混合现实(MR)”技术通过在虚拟环境中引入现实场景信息,在虚拟世界、现实世界和用户之间搭起一个交互反馈的信息回路,以增强用户体验的真实感。郭先生(右一)通过混合现实技术了解自己病情。戴着眼镜病人“体内结构”浮在身边这是一台肝脏肿瘤的切除手术,躺在病床上的病人已经被麻醉,腹腔镜手术的通道也已经打开,手术台边的屏幕上,腹腔镜中的录像被实时播放。医护们都在等待陆军军医大学新桥医院肝胆外科副主任郑璐开始进行肿瘤切除的部分。郑璐站在主刀位,他和其他医生有些不一样,他的头上戴着一副眼镜,眼镜被头箍箍在头上,这是一套微软的全息头显设备。手术前,郑璐眼镜前透明的镜片慢慢变暗,透过这副眼镜,除了其他医护人员看到的现实场景,在腹腔镜显示屏旁边的半空中,郑璐能看到别人看不见的东西,那是一个人体的内脏结构3D模型——深蓝色的是静脉、红色的是动脉,鲜绿色的那一块就是即将切除的肝脏肿瘤。“把骨骼和不相关脏器,去除掉!”郑璐提醒身边的工作人员,一位工作人员手中的平板电脑连接着郑璐头上的眼镜,他在平板电脑上的3D图上点了几下,“漂浮”在郑璐眼前3D模型中的骨骼和心、肺等脏器逐一消失。看了看半空中格外明显的肝脏和血管之间的细节,郑璐转过来,盯着腹腔镜中患者体内的情况,开始着手做手术。偶尔,郑璐会遇到腹腔镜中不是那么清晰的点,难以拿捏肝脏中血管的位置时,他会转过来,将眼睛再次投向浮在半空中的3D模型,旋转模型查看建模中血管的正确位置,避免大出血。而当郑璐不使用眼镜查看模型,镜片就会变得透明,就像是戴着一副平光眼镜。不到半个小时,郑璐通过对眼前的全息模型进行部位隐藏、缩放、旋转、移动等操作,精准快速地定位了病人身上的肿瘤组织,成功切除肿瘤。亲眼模拟第一次清楚自己到底怎么了病人郭先生此时因为麻醉,躺在病床上没有感知,但郑璐对他肝脏做的每一个流程,他都已经知道了。前天下午,郑璐将自己手术中佩戴的混合现实设备戴在了郭先生头上,并告诉郭先生,“你眼前这个,就是你自己的肝脏。”肝脏上那块颜色与其他所有脏器都不同的鲜绿色,就是他的肿瘤。“之前都说这个手术不好做,我根本想象不出来!”郭先生回忆,11月下旬,他被检查出肝脏上有一个直径六七厘米大的肿瘤,“我还在想,又不大有多难?”当天下午,看着眼前的肿瘤本身,和它边上错综复杂的血管分布,郭先生才觉得,“确实有点难。”利用这套混合现实智能设备,郑璐开始告诉郭先生手术的难点,“一般器官只有动脉和静脉进出系统,但肝脏还有门脉,手术中必须要避免碰触这些血管。”郭先生眼前,漂浮在半空中的各种系统中,红色的网状物消失又出现,“这就是动脉。”随后,郑璐又以同样的方式让模型门脉消失了,“这就是门静脉和门动脉。”经过半个多小时的沟通,郭先生和家属终于明白了手术的流程以及难点,“心里面要有谱还是安心点。”手术中,通过混合现实设备看到的场景,医生眼前就是郭先生的3D内脏模型。医生感受边看边做好过“背书”郭先生的手术,是郑璐应用混合现实技术进行的第二台手术,在他看来,这个犹如“黑科技”一般的设备,能让手术更加安全。手术前,专业的服务机构会把患者的增强CT和核磁共振的相关数据影像数据输入系统,通过一两天制作出等比例的3D立体模型。随后,医生和患者就能够通过头戴的全息头显设备将模型从电脑中拖拽出来,融入真实世界的场景,达到虚拟与现实结合,“手术中直接观看,肿瘤定位更加精确,更有利于为患者进行精准治疗。”郑璐回忆,传统的手术中,医生对于病人的体内构造、病灶位置的掌握,只能通过CT等平面图像在脑内构建图像,但这样很可能出现偏差,毕竟人有差异。四五年前,3D建模开始应用,但医生也只能先通过前期的了解,将模型记在脑海中,手术中是无法随时查看的。“混合现实就能让医生实时查看病人的内部模型,这样可以减少‘背书’的误差。”就像肝脏手术,肝脏中有动静脉、门动静脉两套血管系统,医生手术时必须最大限度避开错综复杂的血管网络。另一方面,大部分肝癌合并有肝硬化,医生在切除肿瘤时,要尽可能给病人保留鲜活的肝脏,切除坏死的肝脏,“这时候,随时查看模型,与现实手术相比对,更能减少误差。”不仅保证肿瘤切除干净彻底,最大限度地保留了患者的功能性肝组织,又有效避免大血管、胆管、周围组织器官不受损伤。郑璐说,目前,我国将混合现实技术应用于肝切除规划及导航还处于起步阶段,随着技术的进一步完善,混合现实技术必将在精准肝脏外科医疗决策和实施中发挥更大的作用。据悉,重庆多家医院都已经开始陆续将混合现实技术应用在临床或教学中。
1月27日,由重庆市中西医结合学会肝胆外科专委会主办的“重庆市首届肝胆外科手术视频比赛”在重庆南坪举行,10名来自市内各大教学医院及市级三甲医院的中青年选手参加了此次比赛,由陆军军医大学和重庆医科大学肝胆外科资深专家们担任评委,经过激烈角逐,我院肝胆外科吴柯、尤楠医生报告的两台腹腔镜肝切除手术视频分别获得第一名和第二名。参加比赛的选手包括重庆市各大医院开展肝胆胰手术的顶尖中青年医师,手术内容涵盖了肝胆胰脾外科的最新外科技术和难点热点术式,在众多强手中,我院两位医生通过精准的术前评估、个体化的手术规划、精细的手术操作以及现场的精彩表现,获得了评委的一致好评,以最高分分获前两名。近年来,新桥医院肝胆外科在李靖主任的带领和直接指导下,进一步推动了肝胆胰微创技术的发展,特别是科室成立肝脾和胆胰两个亚专科病房以来,郑璐副主任及所在的青年团队刻苦攻关,不断推进腹腔镜肝脾手术向精准化、规范化发展,每年完成腹腔镜半肝切除、中肝切除、尾状叶切除等肝脏手术近300例。黄小兵副主任负责的团队不断攻克腹腔胰十二指肠切除术的技术难点,累计完成了近百例高难度的腹腔镜胰十二指肠切除手术,处重庆市领先水平。此次比赛获得佳绩也是肝胆外科近年来积极推进亚专科建设取得的又一成果。
小肝癌,即5公分以内的肝癌,手术是它唯一治疗的方法。肝病专家表示,如果肝癌在5公分以内,那么五年生存率基本上可达到80%,十年生存率可达到50%,所以对小肝癌来说,手术切除生存的可能性是很高的。肝癌的治疗方式大致有哪些?临床针对其他肝癌,我们目前国内的治疗方法一般可分两种,一种是手术治疗,以切除癌组织来控制病情,但是,一般肝癌病人大部分都是到了中晚期才被发现,早期发现非常少,所以切除起来就比较困难。还有一种是非手术治疗,非手术治疗采用综合治疗的方式,临床效果十分显著。其它治疗方法还包括了肝化疗、栓塞、药物治疗、化疗,放疗等。其实肝癌治疗的关键在于早期,尽早治疗,生存的可能性才更高。 肝癌治疗如何选择?肝病专家表示,手术是早期肝癌的主要根治手段,另外早期肝癌还可以利用肝移植、消融疗法、放射疗法进行根治。而中晚期肝癌根治是十分困难的,因此手术减瘤、介入疗法、化学疗法等综合治疗的方式可以用来延长病人的生存期。手术治疗在肝脏基础较好的情况下,可对早期肝癌患者进行手术切除,这是早期肝癌根治的最常用手段;肝脏移植 当肝脏基础不太好时,如果有适合的肝脏供体,可以采用肝脏移植手术; 消融疗法消融疗法适合于不适合做手术的肝癌患者,包括热消融和冷消融等方式,通过将病灶高温消融的方式进行清除,这样也能达到彻底根治的目的;放射疗法随着放疗技术的发展,对肝癌的定位较为准确,因此这也成为早期肝癌的一个根治手段;减瘤手术对于中晚期肝癌,可以进行减瘤手术进行治疗;综合治疗综合治疗包括介入治疗、靶向治疗药物、化疗、免疫治疗、中医中药等多种治疗方法,这也是目前中晚期肝癌的主流治疗手段。
由于我国乙型肝炎的发病率高,因此肝癌已成为最常见的恶性肿瘤之一。但肝癌早期没有明显症状,不少病人错过了最佳治疗时间,影响治疗效果,所以导致老百姓形成了“得了肝癌就是判了死刑”的错误概念。一些本来可以改变生活质量,延长生存时间,甚至治愈的患者也因为缺乏信心而放弃了治疗。近年来,肝脏外科技术迅猛发展,治疗手段丰富多样,医生会根据病人的具体情况选择最佳治疗方法。直径5cm以下的肝癌,患者手术后5年生存率已达到80%左右,生存10年、20年的也比比皆是。现就肝癌外科治疗中的常见误区做逐一盘点。误区一:巨大肝癌不能手术肝癌能否手术切除需要从肿瘤局部情况、肝脏功能和病人全身状态这三个方面综合考虑,不是单纯由肿瘤的体积大小来决定。实际上,只要预测可以保留足够体积的有效肝脏且病人耐受手术的能力良好,即便是紧邻大血管的巨大肿瘤,也可安全地实施手术切除。误区二:转移性肝癌不能手术肝脏是多种恶性肿瘤常见的转移器官,尤其以胃肠道原发癌居多。以往的观点认为,肿瘤一旦发生肝转移就意味着病人已到了晚期,失去了手术治疗的机会。而如今,肝转移癌治疗策略发生了革命性改变。发现了肝转移癌,很多病人都可以通过同时手术或分期手术完全切除。即使因为肝转移癌体积过大或转移灶过多,初次评估无法手术,也可以通过新辅助化疗等肿瘤降期的方法,先将肿瘤缩小,达到手术标准后再行手术切除。误区三:复发性肝癌不能手术肝癌术后复发虽然预示效果不佳,但也并非不可治愈,如果正确选择科学合理的治疗方法,仍可获得良好的治疗效果,其中包括酒精注射、微波、冷冻、射频、肝动脉和门静脉双灌注化疗、肝移植、再手术切除等。复发肝癌再手术切除可有效提高肝癌治疗后的远期存活率。目前,随着肝脏肿瘤外科手术技术的发展和联合靶向药物的应用,以及肿瘤治疗理念的进步,“复发性肝癌不宜再手术”的悲观理念已彻底被抛弃。有资料表明,复发性肝癌再切除术后5年生存率可达53.2%。误区四:治疗肝癌只能靠手术当然,很多患者朋友都知道手术都是一定风险的,也不用担心,现在肝癌的治疗已从过去单一的手术切除,发展为包含经肝动脉化疗栓塞治疗、瘤体内无水乙醇注射治疗、消融治疗(射频、微波、冷冻)、放疗、分子靶向治疗、内放射治疗等在内的多学科综合治疗。
日前,20岁女孩小美因为脾脏上长了一个巨大囊肿,囊肿压迫了腹腔器官,引起肚子痛,传统治疗方法就是必须将脾脏和囊肿一起切除。但第三军医大学新桥医院肝胆外科采用高难度的经肚脐单孔腹腔镜脾部分切除术,不但保住了部分脾脏功能,还完美地为小梅实现了手术“无疤”,成为国内第一个吃螃蟹的人。据悉,此手术的成功标志着重庆脾部分切除术达到国内领先水平。家住重庆璧山的小美半个月前出现肚子痛,在第三军医大学新桥医院肝胆外科经腹部超声和CT检查,发现她的脾脏下极有一个直径约15厘米大的巨大囊肿,囊肿将临近的肝脏、胃等腹腔器官压迫变形,如果不切除脾脏病变组织,患者的腹痛及压迫症状会进一步加重并随时有破裂大出血的危险。按常规治疗方案需切除整个脾脏,脾脏一旦全部被切除,将影响人体免疫功能,而且无论是开刀手术或是普通腹腔镜均会给患者留下或大或小的腹部伤疤,这会对年仅20岁未婚的小美今后的健康和生活带来困扰。术前,该院肝胆外科进行了充分讨论和论证,决定为患者实施经脐单孔腹腔镜脾部分切除手术,这样既能为小美保住脾脏功能,又能达到美观的效果。术中,该手术在肝胆外科李靖主任的直接指导下,由郑璐副主任主刀,在吴柯、尤楠医师配合下,仅在小美脐部经脐窝纵行做一个2.5厘米的切口,然后将手术器械经脐孔进入腹腔,实施精准微创操作,手术历时2个半小时顺利完成。小美术后次日下床活动并进食,术后复查各项指标均正常,于近日康复出院。据第三军医大学新桥医院肝胆外科副主任郑璐介绍,经脐单孔腹腔镜手术是近年来开展的微创外科新技术,通过该技术完成的腹部手术可以达到最极致美观效果。脾脏是人体最大的免疫器官,具有“血供丰富,质地脆弱”等特点,无论是脾脏良性肿瘤或是外伤性脾破裂,将整个脾脏完全切除的手术相对比较成熟和安全,但对一些脾脏良性疾病和外伤来说,切除整个脾脏会影响患者术后免疫功能。而脾脏的部分切除,外科医生就像是在切一个“血豆腐”,不但实施难度大,术中大出血风险高,目前也仅在国内少数大型医疗中心开展。而将单孔腹腔镜和脾部分切除两者结合完成,这个手术对医生是一个巨大挑战,犹如在刀尖上舞蹈,但患者能最大程度获得微创美观效果和免疫功能的保留。经检索文献目前全世界所报道的单孔腹腔镜脾部分切除术只有1例经肚脐完成,新桥医院肝胆外科完成的该例手术是全世界范围内成功开展的第2例。相对于传统常规的腹腔镜手术,该手术利用人体天然的“瘢痕”——肚脐置入特殊的微创手术器械完成,顺利切除病灶后,医生精心为患者重塑一个新的“肚脐”,通过脐孔皱襞的掩盖,切口愈合后腹部无明显手术瘢痕,能达到真正“无疤”效果。
21华龙网2月27日12时40分讯(记者 黄宇 实习生 谢爽)“在三维重建辅助下进行‘极量’肝肿瘤切除手术,既能彻底将巨大肿瘤切除,又尽可能保证孩子的肝脏功能不受影响。”日前,第三军医大学新桥医院肝胆外科为12岁的女孩馨馨(化名)进行了肝脏肿瘤切除手术,精准切除了占患儿肝脏体积80%的病肝,术后馨馨肝功恢复顺利,按预期康复出院。12岁女孩发现肿瘤 占据大部分肝脏12岁的馨馨家住四川合江,半月前始出现全身乏力、肚子胀、低烧等症状并迅速加重,家人带其前往当地某三甲医院,检查发现肝上有一巨大肿瘤,由于肿瘤占据了大部分肝脏,手术风险极高,馨馨一家抱着一线希望辗转来到新桥医院。经过进一步检查诊断,馨馨患的是非常罕见的胚胎性肉瘤,直径达15cm,巨大的肿瘤压迫了胃肠道。切除肝脏太多容易导致剩余肝脏代偿不够,进而发生术后肝衰竭,到底有没有希望手术呢?为了进一步确定治疗方案,专家们进行了全院会诊。经过反复讨论,专家们判断馨馨所患肿瘤恶性程度非常高,手术切除是其获得长期存活的唯一机会。专家们采用先进的术前影像三维重建技术,将其现有的CT影像在电脑上生成直观的三维模型,模拟手术,并为其精确设计出仅保留20%肝体积的极量肝切除作为手术方案。手术中,新桥医院肝胆外科李靖主任和郑璐副主任按照术前模拟的规划路径精准操作,顺利切除肿瘤,考虑术后的美观,整形美容外科的雷泽源博士还精心地为其进行了美容缝合,手术历经4个小时获得成功。手术对医生操作提极高要求 术后还有1周危险期据新桥医院医生介绍,肝脏是人体重要器官之一,任何肝脏病变切除手术的前提是需要保留足够体积的肝脏,以维持患者术后的正常生理代谢,“极量”肝切除是指肝脏切除的范围达到全肝体积75%左右的肝手术,实施极量肝切除术后发生急性肝衰竭的风险非常高。具体到馨馨这个病例,一是要彻底,需要切除占据肝脏80%体积的病灶,达到肿瘤的外科学根治;二是要精准,手术切除线避开肝内大血管,严控手术出血,还需要完整保留剩余20%健康肝脏的出入肝的血管和胆管系统,确保残余肝能够维持正常的人体生理功能。外科医生需要在手术疗效和风险之间找到精确的平衡点,这就对肝切除手术方案精准设计和医生的手术操作提出了极高要求。术前影像三维重建技术将其现有的CT影像在电脑上生成直观的三维模型并模拟手术,尽可能的降低手术风险,存留的健康肝脏具有一定的再生功能,直到度过术后1周左右的危险期后,医生们才能暂时松一口气。郑璐说,常规CT、核磁等检查提供的二维图像,只能根据医生的经验在脑海中构建三维构像,这使传统外科手术通常带有一定的盲目性,许多病人的病情复杂,即使打开腹腔也不能准确判断病灶,医生往往不愿冒险为患者做过于复杂的肝手术。而术前影像三维重建技术就是电脑对基于64排CT影像的分析获得肝动静脉、门静脉、胆道系统、肿瘤等三维可视化结构和空间位置关系,医生可以直接在电脑上旋转、缩放、解剖器官模型,必要时还可以3D打印出来,这样能够对所有复杂情况进行分析然后精确制订手术方案,并能在电脑上模拟手术过程,计算残肝体积评估手术的可行性。根据预备好的方案进行手术,不仅手术时间缩短,精准性也大大提高。(华龙网)(我科常规免费开展肝肿瘤术前三维重建,使手术更加精准安全,造福广大病友)
事情得从前天早上我的专家门诊说起,在昨天众多的就诊病人中,有2个年轻的胆囊结石病人令我印象深刻。第1位病人近期来因右上腹痛反复发作,当地医院B超提示“胆囊多发结石伴胆囊壁明显增厚”,医生虽已明确建议需要切除胆囊,但他为能否“保胆取石” 专程从2百多公里外的台州赶来找我咨询,经我反复解释,最后终于接受“切胆”的建议回当地医院手术。第2位是杭州本地人,因急性胆囊炎发作在另一家三甲医院住院,B超及磁共振均显示“胆囊管结石伴胆囊缩小”,医师建议腹腔镜胆囊切除手术,他上网多方查询,希望能保胆取石来看我的门诊,我费了不少口舌解释对他的病情而言必须“切胆”,但最终仍没有说服他,让我略有挫败感。结合平时临床工作中的一些经历,还是有两方面的感慨:一是在医学技术已相当发达的现代中国,胆囊结石是常见疾病,病人为什么还会经常因“切胆”和“保胆”的两难选择而奔波;二是作为有多年临床经验的高年资医生,为什么病人对我的煞费心思的治疗建议仍持半信半疑的态度?高度发达的资讯和无处不在的网络资源给病人带来了海量信息,但鱼目混珠,良莠不齐,让人无从适从,从某种意义上把人带入新的“蒙昧”状态,容易使病人陷入“保胆”和“切胆”的选择困境。确实,从与病人的日常交流中得知,他们要求“保胆”的理由主要为:身体器官受之于父母,不能轻易切除;胆囊结石取出结石即可,不必切除“无辜”的胆囊;切除胆囊后会损害病人的消化功能等等。部分网络信息强化了这种感觉,使得一些一心“保胆”胆囊结石病人四处求医,而目前大多数肝胆外科中心的专业医生,则对“保胆”持非常谨慎的态度,我国一些非常著名肝胆外科专家也明确反对滥用“保胆取石”治疗胆囊结石。虽然不是所有的胆囊结石都需要接受手术治疗,但有症状的胆囊结石、结石大于2cm、胆囊多发小结石、结石合并胆囊息肉、合并心肺疾病及糖尿病等病人是目前公认需要手术治疗的。胆囊结石的国内外治疗现状到底如何?可以上网查权威专业文献便可知晓。上PubMed(最能反映相关医学领域的国际动态),先输入关键词“胆囊结石(gallbladder stone)”和“保胆取石(cholelithotomy)”,总共才查到9篇文献,其中7篇文献的作者是国内作者,6篇发表国内杂志,3篇英文杂志,仅2篇为欧美作者(1986和1990年)。再输入关键词“胆囊结石(gallbladder stone)”和“腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystomy)”,总共查到相关文献5745篇。从这个结果看,在国际上腹腔镜胆囊切除术仍是治疗胆囊结石的绝对主流治疗方式。发表在2016年著名专业杂志“Journal of Hepatology”上的欧洲肝脏研究协会关于胆囊结石预防和治疗指南中,也将腹腔镜胆囊切除术作为治疗胆囊结石的首选方式,却只字未提“保胆取石”。这与国内“保胆取石”的民间热潮对比强烈,其中原因值得深思,既有科学素养和文化背景的因素,也有临床研究的严谨性因素等等。现阶段为什么胆囊切除术(腹腔镜)仍是治疗胆囊结石的“金标准”?我认为主要基于以下事实:1、采用胆囊切除术治疗胆囊结石已有近130年的历史,经过全世界无数病例的临床验证,证明其确切的疗效和安全性。2、具体到每个病人,胆囊结石的病因尚不明确,目前结石还没有有效的预防手段,取石后结石复发的因素可能依然存在。20多年前我们就已经开展“经皮胆镜取石”治疗胆囊结石,其基本原理就是“保胆取石”,但终因结石复发率过高而早已弃用。3、极个别胆囊结石病人经保胆取石后胆囊病变继续发展,甚至发生胆囊癌变。4、“保胆取石”无论在设备和技术要求上均低于腹腔镜胆囊切除术,结石复发的受害者是病人,谨慎对待“保胆”的主要原因是基于医生的所持的严谨科学理念,而不是技术上的问题。“上医治未病”,预防疾病永远高于治疗。保功能手术是外科医生努力的方向之一,“保胆取石”治疗胆囊结石在结石无法预防的现阶段,虽有理论上的优势,但术后结石复发和无法阻断胆囊疾病的继续进展的现实情况决定了不宜在临床上广泛开展,仅适合极少数胆囊结石病人(胆囊功能正常、无症状、结石单发等),在现在和将来的一段时间,绝大多数的胆囊结石病人手术治疗的标准术式仍是腹腔镜胆囊切除术。生命现象极其复杂,医学具有高度专业化和经验性科学的特质,疾病的诊治绝对不能通过病人自己依靠网络作为工具进行DIY。破解胆囊结石治疗选择困惑的根本在于重建医患信任和医生专业素养的不断提高,就现阶段而言,“切胆”是主流,“保胆”具有极其严格的条件限制,最终目的是为病人健康和安全。